Transportscheinvorlage

1Sind Sie zuzahlungspflichtig? Das Kreuz muss bei Ja oder Nein gesetzt sein. 2Verordnungsdatum für die Fahrt zu Ihrer Behandlung und/oder zurück. 3Benötigen Sie Hin- und/oder Rückfahrt? Dies sollte der Arzt unbedingt richtig ankreuzen. 4Dies ist das Beispiel für eine Fahrt zu bzw./oder von einer ambulanten Behandlung. 5Dieses Kreuz ist erforderlich, damit wir Sie transportieren dürfen. 6Der Arzt muss ankreuzen, ob Sie im Tragestuhl oder liegend zu Ihrer Behandlung gebracht werden müssen. Achtung! Es darf nur eine Möglichkeit ausgewählt werden.

Diese Seite wird vom Arzt für den Patienten ausgefüllt. Bitte achten Sie trotzdem darauf, dass alle Angaben vollständig eingetragen sind.

1Sind Sie zuzahlungspflichtig? Das Kreuz muss bei Ja oder Nein gesetzt sein. 2Verordnungsdatum für die Fahrt zu Ihrer Behandlung und/oder zurück. 3Benötigen Sie Hin- und/oder Rückfahrt? Dies sollte der Arzt unbedingt richtig ankreuzen. 4Dies ist das Beispiel für eine Fahrt zu bzw./oder von einer vor-/nachstationären Behandlung. 5Dieses Kreuz ist erforderlich, damit wir Sie transportieren dürfen. 6Der Arzt muss ankreuzen, ob Sie im Tragestuhl oder liegend zu Ihrer Behandlung gebracht werden müssen. Achtung! Es darf nur eine Möglichkeit ausgewählt werden.

Diese Seite wird vom Arzt für den Patienten ausgefüllt. Bitte achten Sie trotzdem darauf, dass die Kreuze richtig gesetzt sind.

1Sind Sie zuzahlungspflichtig? Das Kreuz muss bei Ja oder Nein gesetzt sein. 2Verordnungsdatum für die Fahrt zu Ihrer Behandlung und/oder zurück. 3Benötigen Sie Hin- und/oder Rückfahrt? Dies sollte der Arzt unbedingt richtig ankreuzen. 4Dies ist das Beispiel für eine Fahrt zu bzw./oder von einer stationären Krankenhausbehandlung. 5Dieses Kreuz ist erforderlich, damit wir Sie transportieren dürfen. 6Der Arzt muss ankreuzen, ob Sie im Tragestuhl oder liegend zu Ihrer Behandlung gebracht werden müssen. Achtung! Es darf nur eine Möglichkeit ausgewählt werden.

Diese Seite wird vom Arzt für den Patienten ausgefüllt. Bitte achten Sie trotzdem darauf, dass die Kreuze richtig gesetzt sind.